Természetbeni szociális ellátások - KÖZGYÓGYELLÁTÁS - alanyi jogcím

KÖZGYÓGYELLÁTÁS - alanyi jogcím

Adatforrás: KézenFogva Alapítvány és partnerei, Utolsó frissítés: 2020. júl. 17., 09:53

A közgyógyellátás a szociálisan rászorult személy részére az egészségi állapota megőrzéséhez és helyreállításához kapcsolódó kiadásainak csökkentése érdekében biztosított - a JÁRÁSI (FŐVÁROSI KERÜLETI) KORMÁNYHIVATAL hatáskörébe tartozó -  hozzájárulás.

KÖZGYÓGYELLÁTÁS AZ ALÁBBI JOGCÍMEKEN ÁLLAPÍTHATÓ MEG:

  • alanyi jogcím
  • normatív jogcím

 

A KÖZGYÓGYELLÁTÁSRA VALÓ JOGOSULTSÁG UGYANAZON IDŐSZAKRA VONATKOZÓAN CSAK EGY JOGCÍMEN ÁLLAPÍTHATÓ MEG.

 

A JÁRÁSI HIVATAL ALANYI JOGCÍMEN közgyógyellátásra való jogosultságot állapít meg annak a személynek a kérelmére aki az 1993. évi III. törvény 50. § (1) bekezdésében felsorolt feltételek valamelyikének megfelel. (Lásd részletesen a „Jogosultsági feltételek”-nél).

 

AZ ALANYI KÖZGYÓGYELLÁTÁSRA VALÓ JOGOSULTSÁGOT NÉGY ÉVRE ÁLLAPÍTJÁK MEG.

 

A KÖZGYÓGYELLÁTÁSI IGAZOLVÁNNYAL  RENDELKEZŐ SZEMÉLY TÉRÍTÉSMENTESEN JOGOSULT GYÓGYSZERKERETE EREJÉIG  (külön jogszabályban meghatározottak szerint) :

  • a társadalombiztosítási támogatásba befogadott járóbeteg ellátás keretében rendelhető egyes gyógyszerekre – ideértve a különleges táplálkozási igényt kielégítő tápszereket is - gyógyszerkerete erejéig,
  • egyes gyógyászati segédeszközökre, ideértve a protetikai és fogszabályozó eszközöket is, valamint azok javítására és kölcsönzésére, továbbá
  • az orvosi rehabilitáció céljából igénybe vehető gyógyászati ellátásokra.

 

A GYÓGYSZERKERET a  rendszeres gyógyszerszükséglet támogatását szolgáló EGYÉNI GYÓGYSZERKERETBŐL, és az akut megbetegedésből eredő gyógyszerszükséglet támogatását szolgáló ESETI KERETBŐL TEVŐDIK ÖSSZE.

  • AZ EGYÉNI GYÓGYSZERKERET összege a jogosult havi rendszeres gyógyszerköltsége, melynek összege 2020. évben legfeljebb 12.000 Ft/ hó lehet. (Ez éves szinten 144.000 Ft).
  • AZ ESETI KERET minden ellátottra egyaránt vonatkozó átalány összeg, mely az esetenként felmerülő gyógyszerszükséglethez jelent hozzájárulást. Éves összege 2020. évben 6000 Ft.

Az alanyi közgyógyellátásra jogosult esetében – amennyiben rendszeres gyógyszerköltség hiányában egyéni gyógyszerkeret megállapítását nem igényli, A GYÓGYSZERKERET MEGEGYEZIK AZ ESETI KERETTEL.

 

Az információk tájékoztató jellegűek, nem helyettesítik a jogszabályt!

További információért, és a részletekért forduljon a hivatalos szervekhez!

Az 1993. évi III. törvény 49-53. §-a,  valamint a 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelet 35-49. §-a szabályozza az ellátást. A gyógyszerkeret 2020. évi összegéről a 2019. évi LXXI. törvény  66. §-a rendelkezik. 

ALANYI JOGCÍMEN KÖZGYÓGYELLÁTÁSRA JOGOSULT A JÖVEDELMI HELYZETTŐL ÉS A HAVI RENDSZERES GYÓGYSZERKIADÁSTÓL FÜGGETLENÜL:

  1. az átmeneti gondozásban részesülő, és a nevelésbe vett kiskorú;
  2. az aktív korúak ellátására jogosult egészségkárosodott személy;
  3. a pénzellátásban részesülő hadigondozott és a nemzeti gondozott;
  4. a rokkantsági járadékos;
  5. az, aki, vagy aki után szülője vagy eltartója magasabb összegű családi pótlékban részesül;
  6. az, aki rokkantsági ellátásban részesül, az alábbi esetekben: 1) az egészségi állapota a rehabilitációs hatóság komplex minősítése alapján nem haladja meg a 30%-os mértéket  2) aki rokkantsági ellátásban részesül és 2011. december 31-én I. vagy II. csoportú rokkantsági, baleseti rokkantsági nyugdíjra volt jogosult;
  7. aki öregségi nyugdíjban részesül és 2011. december 31-én I. vagy II. csoportú rokkantsági, baleseti rokkantsági nyugdíjra volt jogosult;
  8. aki öregségi nyugdíjban részesül, és a nyugdíjra való jogosultságának megállapítását megelőző napon rokkantsági ellátásban részesült az 1) illetve 2) pontban ismertettek szerint. 

MEG KELL SZÜNTETNI A KÖZGYÓGYELLÁTÁSRA VALÓ JOGOSULTSÁGOT, HA

  1. az igazolvány kiállítására jogosultság hiányában került sor, vagy
  2. a jogosultság az igazolvány kiállítását követően megszűnt, vagy
  3. a jogosult az igazolványt rosszhiszeműen, a jogszabályokkal ellentétesen használta fel. (Ebben az esetben a jogosultságot megállapító hatóság intézkedik közgyógyellátás keretében igénybe vett ellátás megtérítéséről.)

AZ IGAZOLVÁNY A MEGÁLLAPÍTOTT JOGOSULTSÁGI IDŐTARTAM LEJÁRTA ELŐTT HATÁLYÁT VESZTI, HA

  1. a közgyógyellátásra való jogosultságot megszüntették, vagy
  2. az igazolványt a közgyógyellátásra való jogosultság igazolására alkalmatlanná nyilvánították, visszavonták, vagy
  3. a jogosult meghalt.

 

HA AZ IGAZOLVÁNY HATÁLYÁT VESZTI, ÉS A KÖZGYÓGYELLÁTÁSRA VALÓ JOGOSULTSÁG TOVÁBBRA IS FENNÁLL, a jogosult részére a bejelentést követő tizenöt napon belül új igazolványt kell kiállítani.

Az új igazolvány hatályának időtartama megegyezik a közgyógyellátásra való jogosultság időtartamával.

A közgyógyellátás a szociálisan rászorult személy részére az egészségi állapota megőrzéséhez és helyreállításához kapcsolódó kiadásainak csökkentése érdekében biztosított – a JÁRÁSI (FŐVÁROSI KERÜLETIKORMÁNYHIVATAL hatáskörébe tartozó –  hozzájárulás.

ZGYÓGYELLÁTÁS AZ ALÁBBI JOGCÍMEKEN ÁLLAPÍTHATÓ MEG:

  • alanyi jogcím
  • normatív jogcím

 A KÖZGYÓGYELLÁTÁSRA VALÓ JOGOSULTSÁG UGYANAZON IDŐSZAKRA VONATKOZÓAN CSAK EGY JOGCÍMEN ÁLLAPÍTHATÓ MEG.

 

A JÁRÁSI HIVATAL ALANYI JOGCÍMEN közgyógyellátásra való jogosultságot állapít meg annak a személynek a kérelmére aki az 1993. évi III. törvény 50. § (1) bekezdésében felsorolt feltételek valamelyikének megfelel. (Lásd részletesen a „Jogosultsági feltételek”-nél).

AZ ALANYI KÖZGYÓGYELLÁTÁSRA VALÓ JOGOSULTSÁGOT NÉGY ÉVRE ÁLLAPÍTJÁK MEG.

A KÖZGYÓGYELLÁTÁSI IGAZOLVÁNNYAL  RENDELKEZŐ SZEMÉLY TÉRÍTÉSMENTESEN JOGOSULT GYÓGYSZERKERETE EREJÉIG  (külön jogszabályban meghatározottak szerint) :

  • a társadalombiztosítási támogatásba befogadott járóbeteg ellátás keretében rendelhető egyes gyógyszerekre – ideértve a különleges táplálkozási igényt kielégítő tápszereket is – gyógyszerkerete erejéig
  • egyes gyógyászati segédeszközökre, ideértve a protetikai és fogszabályozó eszközöket is, valamint azok javítására és kölcsönzésére, továbbá
  • az orvosi rehabilitáció céljából igénybe vehető gyógyászati ellátásokra.

A GYÓGYSZERKERET a  rendszeres gyógyszerszükséglet támogatását szolgáló EGYÉNI GYÓGYSZERKERETBŐL, és az akut megbetegedésből eredő gyógyszerszükséglet támogatását szolgáló ESETI KERETBŐL TEVŐDIK ÖSSZE.

  • AZ EGYÉNI GYÓGYSZERKERET összege a jogosult havi rendszeres gyógyszerköltsége, melynek összege 2020. évben legfeljebb 12.000 Ft/ hó lehet. (Ez éves szinten 144.000 Ft).
  • AZ ESETI KERET minden ellátottra egyaránt vonatkozó átalány összeg, mely az esetenként felmerülő gyógyszerszükséglethez jelent hozzájárulást. Éves összege 2020. évben 6000 Ft.

Az alanyi közgyógyellátásra jogosult esetében – amennyiben rendszeres gyógyszerköltség hiányában egyéni gyógyszerkeret megállapítását nem igényli, A GYÓGYSZERKERET MEGEGYEZIK AZ ESETI KERETTEL.

 

RENDELKEZÉSEK

 A GYÓGYSZERKERET FELHASZNÁLÁSÁVAL KAPCSOLATBAN:

  • Az egyéni gyógyszerkeret és az eseti keret a jogosultság időtartamára kerül megállapításra.
  • A gyógyszerkeret az igazolvány hatályosságának az ideje alatt használható fel.

AZ EGYÉNI GYÓGYSZERKERETRE VONATKOZÓAN:

  • Az egyéni gyógyszerkeretet az egészségbiztosítási szerv az elszámolási-nyilvántartási rendszerében három havonta, egyenlő részletekben – első alkalommal a jogosultság kezdő időpontjával – nyitja meg.
  • Az adott évre megnyitott keretből fel nem használt összeggel a következő évre járó egyéni és eseti keret összege nem növelhető meg.
  • A három hónapos tárgyidőszakban megmaradt összeg – a jogosultsági éven belül – a következő három hónapos tárgyidőszakban megnyitott gyógyszerkeret összegét növeli.

AZ ESETI KERETRE VONATKOZÓAN:

  • Az eseti keret összegét az egészségbiztosítási szerv a jogosultság kezdő időpontjával nyitja meg.
  • Az eseti keret az alanyi jogcímen megállapított jogosultság esetében is évente kerül megnyitásra, első alkalommal a jogosultság kezdő időpontjában, majd az attól számított egy év elteltével.

A GYÓGYSZERKERET FELÜLVIZSGÁLATÁRA VONATKOZÓAN:

  • Az ellátásban részesülő személy kérelmére lehetőség van az egyéni gyógyszerkeret év közbeni felülvizsgálatára.
  • A felülvizsgálat során az egyéni gyógyszerkeret újbóli megállapítására abban az esetben kerül sor, ha a gyógyszerköltség havi változásának összege az 1000 forintot eléri.
  • A jogosultság lejártát megelőző három hónapban az egyéni gyógyszerkeret felülvizsgálatát nem lehet kérni.

A KÖZGYÓGYELLÁTÁS IRÁNTI KÉRELEM BENYÚJTHATÓ:  

  • a kérelmező lakcíme szerint illetékes járási fővárosi kerületi) kormányhivatalnál,  továbbá
  • a kérelmező lakcíme szerint illetékes települési önkormányzat polgármesteri hivatalánál vagy közös önkormányzati hivatalánál, valamint
  • a kormányablaknál 

AZ E CÉLRA RENDSZERESÍTETTRELEMNYOMTATVÁNYON,  mely az igénylés helyén szerezhető be, de  a kormányzati portálon, valamint a fővárosi és megyei kormányhivatalok honlapján közzé kell tenni.

A KÉRELEMHEZ CSATOLNI KELL A  HÁZIORVOS IGAZOLÁSÁT, melyet  az  e célra rendszeresített formanyomtatványon kell kiállítani. A formanyomtatványt a kormányzati portálon, valamint a fővárosi és megyei kormányhivatalok honlapján közzé kell tenni.

A HÁZIORVOSI IGAZOLÁS BENYÚJTÁSÁVAL  KAPCSOLATOS RENDELKEZÉSEK:

  • A háziorvosi igazolást – a beteg szignóját követően – zárt borítékban a kérelmező nevének és Társadalombiztosítási Azonosító Jelének feltüntetésével kell csatolni a kérelemhez.
  • A borítékon a „háziorvosi igazolás közgyógyellátás igénybevételéhez” szövegrészen túl fel kell tüntetni a háziorvos nevét és bélyegzőszámát is.
  • NEM  KELL CSATOLNI A HÁZIORVOS IGAZOLÁSÁT, HA A KÉRELMEZŐ nyilatkozik arról, hogy egyéni gyógyszerkeret megállapítására nem tart igényt.

A KÖZGYÓGYELLÁTÁSRA VALÓ JOGOSULTSÁGRÓL, A JOGOSULTSÁG KEZDŐ IDŐPONTJÁRÓL, ÉS – szakhatósági állásfoglalás alapján – A GYÓGYSZERKERETRŐL a járási hivatal  határozatban dönt.

JOGOSULTSÁG NÉGY  ÉVRE KERÜL MEGÁLLAPÍTÁSRA. A közgyógyellátásra való jogosultság kezdő időpontja a jogosultságot megállapító határozat meghozatalát követő 15. nap.

A KÖZGYÓGYELLÁTÁS IRÁNTI KÉRELEM AZ ELŐZŐLEG MEGÁLLAPÍTOTT jogosultság időtartama alatt, annak lejártát megelőző három hónapban is benyújtható. Amennyiben az eljárás a jogosultság lejárta előtt legalább 15 nappal korábban befejeződik, az új jogosultság kezdő időpontjaként a korábbi jogosultság lejártát követő napot kell megállapítani.

A KÖZGYÓGYELLÁTÁSI IGAZOLVÁNNYAL KAPCSOLATOS ÜGYINTÉZÉSRE KIJELÖLT KORMÁNYHIVATAL a közgyógyellátásra jogosultak számára  közgyógyellátási igazolványt állít ki, és azt a jogosultság kezdő időpontjáig kézbesíti a jogosult részére.

NEM VÉGLEGES döntés ellen az érdekeltek – a  közléstől számított 15 napon belül – a LAKCÍM SZERINT ILLETÉKES FŐVÁROSI/MEGYEI KORMÁNYHIVATALHOZ CÍMZETT, de a DÖNTÉST HOZÓ  HATÓSÁGNÁL BENYÚJTANDÓ illetékmentes fellebbezéssel élhetnek.

 A fellebbezést indokolni kell. A fellebbezésben csak olyan új tényre lehet hivatkozni, amelyről az elsőfokú eljárásban az ügyfélnek nem volt tudomása, vagy arra önhibáján kívül eső ok miatt nem hivatkozott.  

 A véglegessé vált döntés ellen közigazgatási pert indíthat az ügyfél. A fellebbezéssel megtámadható döntés ellen közigazgatási per akkor indítható, ha a jogosultak bármelyike fellebbezett és a fellebbezést elbírálták.

Tartósan beteg gyermek, Súlyosan fogyatékos gyermek, Tartósan beteg személy, Súlyosan fogyatékos személy, Egyéb, jogszabály által meghatározott pénzellátásban részesülő személy, Megváltozott munkaképességű személy, Egészségkárosodott személy

  • Lakcím szerint illetékes járási (fővárosi kerületi) kormányhivatal
  • Lakcím szerint illetékes települési önkormányzat polgármesteri hivatala vagy közös önkormányzati hivatal
  • Kormányablak

FOGALOM MEGHATÁROZÁSOKLAKCÍM: az a lakó- vagy tartózkodási hely, ahol az érintett személy életvitelszerűen lakik. A lakcím megállapítása szempontjából a személyiadat- és lakcímnyilvántartás adatai irányadóak.

HAVI RENDSZERES GYÓGYÍTÓ ELLÁTÁSI SZÜKSÉGLETET  IGAZOLHATJA:  a háziorvos, házi gyermekorvos, a személyes gondoskodást nyújtó bentlakásos szociális intézményben vagy gyermekvédelmi intézményben elhelyezett jogosult esetén az intézmény orvosa, büntetés-végrehajtási intézetben fogvatartott személyek esetében a büntetés-végrehajtási intézet orvosa.

A GYÓGYSZERKÖLTSÉG MEGHATÁROZÁSÁNÁL a kérelmező krónikus betegségéhez igazodó, egyhavi mennyiségre számolva legalacsonyabb költségű, külön jogszabályban meghatározott szakmai szabályok szerint elsőként választandó, legalacsonyabb napi terápiás költséggel alkalmazott készítményeket kell alapul venni.  A gyógyszerköltség megállapítása során legfeljebb havi 6000 forintig vehetők figyelembe a nem csak szakorvos által, illetve nem csak szakorvosi javaslatra rendelhető gyógyszerek. Ha a kérelmező havi gyógyszerköltsége a 6000 forintot meghaladja, a 6000 forint feletti összeg a csak szakorvos által, illetve csak szakorvosi javaslat alapján rendelhető gyógyszerek figyelembevételével állapítható meg