Természetbeni szociális ellátások - KÖZGYÓGYELLÁTÁS - normatív jogcím

KÖZGYÓGYELLÁTÁS - normatív jogcím

Adatforrás: KézenFogva Alapítvány és partnerei, Utolsó frissítés: 2019. jan. 10., 15:24

A közgyógyellátás a szociálisan rászorult személy részére az egészségi állapota megőrzéséhez és helyreállításához kapcsolódó kiadásainak csökkentése érdekében biztosított - a JÁRÁSI (FŐVÁROSI KERÜLETI) KORMÁNYHIVATAL hatáskörébe tartozó -  hozzájárulás.

KÖZGYÓGYELLÁTÁS AZ ALÁBBI JOGCÍMEKEN ÁLLAPÍTHATÓ MEG:

  1. alanyi jogcím
  2. normatív jogcím

 

A JÁRÁSI HIVATAL NORMATÍV JOGCÍMEN közgyógyellátásra való jogosultságot állapít meg annak a személynek a kérelmére, akinek esetében az alábbi együttes feltételek fennállnak:

 

  1. a rendszeres gyógyító ellátás költsége az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének (2019-ben 28.500 Ft) 10%-át ( jelenleg 2.850 Ft) meghaladja, és
  2. családjában az egy főre jutó havi jövedelem nem éri el az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 105 %-át,  2019-ben a 29.925 Ft-ot, egyedül élő esetén 155%-át, 2019-ben  a 44.175 Ft-ot.

 

A KÖZGYÓGYELLÁTÁSI IGAZOLVÁNNYAL  RENDELKEZŐ SZEMÉLY TÉRÍTÉSMENTESEN JOGOSULT:

  1. a társadalombiztosítási támogatásba befogadott járóbeteg ellátás keretében rendelhető gyógyszerekre gyógyszerkerete erejéig
  2. egyes, külön jogszabályban meghatározott gyógyászati segédeszközökre orvosi rehabilitáció céljából igénybe vehető gyógyászati ellátásokra.

A GYÓGYSZERKERET rendszeres gyógyszerszükséglet támogatását szolgáló EGYÉNI GYÓGYSZERKERETBŐL, és az akut megbetegedésből eredő gyógyszerszükséglet támogatását szolgáló ESETI KERETBŐL TEVŐDIK ÖSSZE.

  • AZ EGYÉNI GYÓGYSZERKERET összege a jogosult havi rendszeres gyógyszerköltsége, melynek összege 2019. évben legfeljebb 12.000 Ft/ hó lehet. (Ez éves szinten 144.000 Ft).
  • AZ ESETI KERET minden ellátottra egyaránt vonatkozó átalány összeg, mely az esetenként felmerülő gyógyszerszükséglethez jelent hozzájárulást. Éves összege 2019-ben 6000 Ft.

Az 1993. évi III. törvény 49-53. §-a valamint a 63/2006. (III. 27.) Kormány rendelet 35-49. §-a szabályozza az ellátást. A gyógyszerkeret 2019. évi összegéről a 2018. évi L. törvény 68. §-a rendelkezik.

NORMATÍV JOGCÍMEN JOGOSULTZGYÓGYELLÁTÁSRA az a személy, akinek esetében

  1. a rendszeres gyógyító ellátás költsége az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének (2019-ben 28.500 Ft) 10%-át ( jelenleg 2.850 Ft) meghaladja, és
  2. családjában az egy főre jutó havi jövedelem nem éri el az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 105 -át,  2019-ben a 29.925 Ft-ot, egyedül élő esetén 155-át, 2019-ben  a 44.175 Ft-ot.

 

A JÁRÁSI HIVATAL A KÉRELEM BEÉRKEZÉSEKOR MEGVIZSGÁLJA, hogy a kérelmező esetében fennállnak-e az előírt jövedelmi feltételek:

HA AZ ELJÁRÓ HATÓSÁG AZT ÁLLAPÍTJA MEGHOGY 

  1. A JÖVEDELMI  FELTÉTELEK TELJESÜLNEKAKKOR a háziorvos igazolása alapján  elvégzi a rendszeres gyógyító ellátások havi költsége szakkérdésének vizsgálatát
  2. A JÖVEDELMI  FELTÉTELEK NEM TELJESÜLNEKAKKOR a kérelmet elutasítja.

 

MEG KELL SZÜNTETNI A KÖZGYÓGYELLÁTÁSRA VALÓ JOGOSULTSÁGOT, HA:

az igazolvány kiállítására jogosultság hiányában került sor, vagy

a jogosultság az igazolvány kiállítását követően megszűnt, vagy

a jogosult az igazolványt rosszhiszeműen, a jogszabályokkal ellentétesen használta fel.

ZGYÓGYELLÁTÁS AZ ALÁBBI JOGCÍMEKEN ÁLLAPÍTHATÓ MEG:

  1. alanyi jogcím
  2. normatív jogcím

NORMATÍV JOGCÍM ESETÉBEN A KÉRELMEZŐ,  ILLETVE A KÉRELMEZŐ CSALÁDJÁNAKVEDELMÉT IS VIZSGÁLNI KELL.

A KÖZGYÓGYELLÁTÁSI IGAZOLVÁNNYAL  RENDELKEZŐ SZEMÉLY TÉRÍTÉSMENTESEN JOGOSULT:

  1. a társadalombiztosítási támogatásba befogadott járóbeteg ellátás keretében rendelhető gyógyszerekre gyógyszerkerete erejéig
  2. egyes, külön jogszabályban meghatározott gyógyászati segédeszközökre orvosi rehabilitáció céljából igénybe vehető gyógyászati ellátásokra.

A GYÓGYSZERKERET a  rendszeres gyógyszerszükséglet támogatását szolgáló EGYÉNI GYÓGYSZERKERETBŐL, és az akut megbetegedésből eredő gyógyszerszükséglet támogatását szolgáló ESETI KERETBŐL TEVŐDIK ÖSSZE.

  • AZ EGYÉNI GYÓGYSZERKERET összege a jogosult havi rendszeres gyógyszerköltsége, melynek összege 2019. évben legfeljebb 12.000 Ft/ hó lehet. (Ez éves szinten 144.000 Ft).
  • AZ ESETI KERET minden ellátottra egyaránt vonatkozó átalány összeg, mely az esetenként felmerülő gyógyszerszükséglethez jelent hozzájárulást. Éves összege 2019-ben 6000 Ft.

 A GYÓGYSZERKERET FELHASZNÁLÁSÁRA VONATKOZÓ RENDELKEZÉSEK:

  • Az egészségbiztosítási szerv az elszámolási-nyilvántartási rendszerében az egyéni gyógyszerkeretet három havonta, egyenlő részletekben – első alkalommal a jogosultság kezdő időpontjával – nyitja meg.
  • Az egyéni gyógyszerkeret év közbeni felülvizsgálata esetén az egészségbiztosítási szerv a módosított egyéni gyógyszerkeretnek az időarányos, a jogosultság időtartamából hátra levő időtartamra eső részét nyitja meg három havonta
  • az eseti keret összegét az egészségbiztosítási szerv első alkalommal a jogosultság kezdő időpontjával nyitja meg,  majd az attól számított egy év elteltével.
  • A gyógyszerkeret az igazolvány hatályosságának az ideje alatt használható fel.

A KÖZGYÓGYELLÁTÁS IRÁNTI KÉRELMET  A KÉRELMEZŐ LAKCÍME SZERINT ILLETÉKES JÁRÁSI (FŐVÁROSI KERÜLETI) KORMÁNYHIVATALNÁL,  továbbá a kérelmező lakcíme szerint illetékes települési önkormányzat polgármesteri hivatalánál vagy közös önkormányzati hivatalánál, valamint a kormányablaknál LEHET BENYÚJTANI a szociál- és nyugdíjpolitikáért felelős miniszter által e célra rendszeresített kérelemnyomtatványon,  mely az igénylés helyén szerezhető be, de  a kormányzati portálon, valamint a fővárosi és megyei kormányhivatalok honlapján közzé kell tenni.

A kérelem benyújtásakor igazolni kell:

  • a háziorvos által megállapított havi rendszeres gyógyító ellátási szükségletet (lásd a megjegyzés részben), valamint
  • a  jövedelem-nyilatkozatban foglaltak megalapozottságát.

 

A HÁZIORVOSI IGAZOLÁST

  • a  szociál- és nyugdíjpolitikáért felelős miniszter által e célra rendszeresített – FORMANYOMTATVÁNYON KELL KIÁLLÍTANI, és
  •  a beteg szignóját követően – ZÁRT BORÍTÉKBAN a kérelmező nevének és Társadalombiztosítási Azonosító Jelének feltüntetésével KELL CSATOLNI A KÉRELEMHEZ. A borítékon a „háziorvosi igazolás közgyógyellátás igénybevételéhez” szövegrészen túl fel kell tüntetni a háziorvos nevét és bélyegzőszámát is.

A HÁZIORVOSI IGAZOLÁS  FORMANYOMTATVÁNYÁT A KORMÁNYZATI PORTÁLON, VALAMINT A FŐVÁROSI ÉS MEGYEI KORMÁNYHIVATALOK HONLAPJÁN KÖZZÉ KELL TENNI.

NEM  KELL CSATOLNI A HÁZIORVOS IGAZOLÁSÁT, HA A KÉRELMEZŐ rendelkezik 18 hónapnál nem régebben kiadott szakhatósági állásfoglalással ÉS NEM KÉRI a jogosultságának vagy a gyógyszerkeretének a szakkérdés ismételt vizsgálata alapján történő megállapítását.

A KÖZGYÓGYELLÁTÁSRA VALÓ JOGOSULTSÁGRÓL, A JOGOSULTSÁG KEZDŐ IDŐPONTJÁRÓL, ÉS – szakhatósági állásfoglalás alapján – A GYÓGYSZERKERETRŐL a járási hivatal  határozatban dönt.

JOGOSULTSÁG EGY ÉVRE KERÜL MEGÁLLAPÍTÁSRA. A közgyógyellátásra való jogosultság kezdő időpontja a jogosultságot megállapító határozat meghozatalát követő 15. nap.

A KÖZGYÓGYELLÁTÁS IRÁNTI KÉRELEM AZ ELŐZŐLEG MEGÁLLAPÍTOTT jogosultság időtartama alatt, annak lejártát megelőző három hónapban is benyújtható. Amennyiben az eljárás a jogosultság lejárta előtt legalább 15 nappal korábban befejeződik, az új jogosultság kezdő időpontjaként a korábbi jogosultság lejártát követő napot kell megállapítani.

A KÖZGYÓGYELLÁTÁSI IGAZOLVÁNNYAL KAPCSOLATOS ÜGYINTÉZÉSRE KIJELÖLT JÁRÁSI HIVATAL a közgyógyellátásra jogosultak számára  közgyógyellátási igazolványt állít ki, és azt a jogosultság kezdő időpontjáig kézbesíti a jogosult részére.

Amennyiben az ellátásban részesülő személy egészségi állapotában, a gyógykezelését szolgáló terápiában, illetőleg a keret megállapításakor figyelembe vett gyógyszerek térítési díjában változás következik be LEHETŐSÉG VAN AZ EGYÉNI GYÓGYSZERKERET ÉV KÖZBENI FELÜLVIZSGÁLATÁRA, melynek során az egyéni gyógyszerkeret újbóli megállapítására abban az esetben kerül sor, ha a gyógyszerköltség havi változásának összege az 1000 Ft-ot eléri.

 A JOGOSULTSÁG LEJÁRTÁT MEGELŐZŐ HÁROM HÓNAPBAN az egyéni gyógyszerkeret felülvizsgálatát nem lehet kérni.

AZ IGAZOLVÁNY A JOGOSULTSÁGI IDŐ LEJÁRTA ELŐTT HATÁLYÁT VESZTI HA:

  • a közgyógyellátásra való jogosultságot megszüntették, vagy
  • az igazolványt a közgyógyellátásra való jogosultság igazolására alkalmatlanná nyilvánították, visszavonták, vagy
  • a jogosult meghalt. 

 

A közgyógyellátási igazolvánnyal kapcsolatos ügyintézésre kijelölt járási  hivatal A KÖZGYÓGYELLÁTÁSRA VALÓ JOGOSULTSÁG IGAZOLÁSÁRA ALKALMATLANNÁ NYILVÁNÍTJA AZ IGAZOLVÁNYT HA az

  • elveszett, vagy
  • megsemmisült, vagy
  • a jogosultság igazolására alkalmatlanná vált.

NEM VÉGLEGES döntés ellen az érdekeltek – a  közléstől számított 15 napon belül – a LAKCÍM SZERINT ILLETÉKES FŐVÁROSI/MEGYEI KORMÁNYHIVATALHOZ CÍMZETT, de a DÖNTÉST HOZÓ  HATÓSÁGNÁL BENYÚJTANDÓ illetékmentes fellebbezéssel élhetnek.

 A fellebbezést indokolni kell. A fellebbezésben csak olyan új tényre lehet hivatkozni, amelyről az elsőfokú eljárásban az ügyfélnek nem volt tudomása, vagy arra önhibáján kívül eső ok miatt nem hivatkozott.  

 A véglegessé vált döntés ellen közigazgatási pert indíthat az ügyfél. A fellebbezéssel megtámadható döntés ellen közigazgatási per akkor indítható, ha a jogosultak bármelyike fellebbezett és a fellebbezést elbírálták.

Szociálisan rászorult személy

FOGALOM MEGHATÁROZÁSOK:

LAKCÍM: A lakcím megállapítása szempontjából a személyiadat- és lakcímnyilvántartás adatai irányadóak.

CSALÁD: egy lakásban, vagy személyes gondoskodást nyújtó bentlakásos szociális, gyermekvédelmi intézményben együtt lakó, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező közeli hozzátartozók közössége;

ZELI HOZZÁTARTOZÓ: a házastárs, az élettárs, - a húszévesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező; a huszonhárom évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat folytató; a huszonöt évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytató vér szerinti gyermek, örökbe fogadott gyermek, mostohagyermek és a nevelt gyermek, –  korhatárra való tekintet nélkül a tartósan beteg, az autista, illetve a testi, érzékszervi, értelmi vagy beszédfogyatékos vér szerinti, örökbe fogadott, mostoha-, illetve nevelt gyermek, amennyiben ez az állapot a gyermek 25. életévének betöltését megelőzően is fennállt. 

EGYEDÜLÉLŐ: az a személy, aki egyszemélyes háztartásban lakik.

A HAVI RENDSZERES GYÓGYÍTÓ ELLÁTÁSI SZÜKSÉGLETET  IGAZOLHATJA:  a háziorvos, házi gyermekorvos, a személyes gondoskodást nyújtó bentlakásos szociális intézményben vagy gyermekvédelmi intézményben elhelyezett jogosult esetén az intézmény orvosa, büntetés-végrehajtási intézetben fogvatartott személyek esetében a büntetés-végrehajtási intézet orvosa.

A GYÓGYSZERKÖLTSÉG MEGHATÁROZÁSÁNÁL a kérelmező krónikus betegségéhez igazodó, egyhavi mennyiségre számolva legalacsonyabb költségű készítményeket kell alapul venni. A gyógyszerköltség megállapítása során legfeljebb havi 6000 forintig vehetők figyelembe a nem csak szakorvos által, illetve nem csak szakorvosi javaslatra rendelhető gyógyszerek. Ha a kérelmező havi gyógyszerköltsége a 6000 forintot meghaladja, a 6000 forint feletti összeg a csak szakorvos által, illetve csak szakorvosi javaslat alapján rendelhető gyógyszerek figyelembevételével állapítható meg.

Lakcím szerint illetékes járási (fővárosi kerületi) kormányhivatal, Lakcím szerint illetékes települési önkormányzat polgármesteri hivatala vagy közös önkormányzati hivatal, Kormányablak