Természetbeni szociális ellátások - KÖZGYÓGYELLÁTÁS - normatív jogcím

KÖZGYÓGYELLÁTÁS - normatív jogcím

Adatforrás: KézenFogva Alapítvány és partnerei, Utolsó frissítés: 2020. júl. 17., 09:55

A közgyógyellátás a szociálisan rászorult személy részére az egészségi állapota megőrzéséhez és helyreállításához kapcsolódó kiadásainak csökkentése érdekében biztosított - a JÁRÁSI (FŐVÁROSI KERÜLETI) KORMÁNYHIVATAL hatáskörébe tartozó -  hozzájárulás.

KÖZGYÓGYELLÁTÁS AZ ALÁBBI JOGCÍMEKEN ÁLLAPÍTHATÓ MEG:

  • alanyi jogcím
  • normatív jogcím

 

A KÖZGYÓGYELLÁTÁSRA VALÓ JOGOSULTSÁG UGYANAZON IDŐSZAKRA VONATKOZÓAN CSAK EGY JOGCÍMEN ÁLLAPÍTHATÓ MEG.

 

A JÁRÁSI HIVATAL NORMATÍV JOGCÍMEN közgyógyellátásra való jogosultságot állapít meg annak a személynek a kérelmére, akinek esetében az alábbi együttes feltételek fennállnak:

  1. a rendszeres gyógyító ellátás költsége az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének (2020.-ban 28.500 Ft) 10%-át ( jelenleg 2.850 Ft) meghaladja, ÉS
  2. családjában az egy főre jutó havi jövedelem nem éri el az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 105 %-át,  2020-ban a 29.925 Ft-ot, egyedül élő esetén 155%-át, 2020-ban  a 44.175 Ft-ot.

 

A NORMATÍV KÖZGYÓGYELLÁTÁSRA VALÓ JOGOSULTSÁGOT KÉT ÉVRE ÁLLAPÍTJÁK MEG.

 

A KÖZGYÓGYELLÁTÁSI IGAZOLVÁNNYAL  RENDELKEZŐ SZEMÉLY TÉRÍTÉSMENTESEN JOGOSULT GYÓGYSZERKERETE EREJÉIG  (külön jogszabályban meghatározottak szerint) :

  • a társadalombiztosítási támogatásba befogadott járóbeteg ellátás keretében rendelhető egyes gyógyszerekre – ideértve a különleges táplálkozási igényt kielégítő tápszereket is - gyógyszerkerete erejéig,
  • egyes gyógyászati segédeszközökre, ideértve a protetikai és fogszabályozó eszközöket is, valamint azok javítására és kölcsönzésére, továbbá
  • az orvosi rehabilitáció céljából igénybe vehető gyógyászati ellátásokra.

 

A GYÓGYSZERKERET a  rendszeres gyógyszerszükséglet támogatását szolgáló EGYÉNI GYÓGYSZERKERETBŐL, és az akut megbetegedésből eredő gyógyszerszükséglet támogatását szolgáló ESETI KERETBŐL TEVŐDIK ÖSSZE.

  • AZ EGYÉNI GYÓGYSZERKERET összege a jogosult havi rendszeres gyógyszerköltsége, melynek maximális összege 2020. évben legfeljebb 12.000 Ft/ hó lehet. (Ez éves szinten 144.000 Ft).
  • AZ ESETI KERET minden ellátottra egyaránt vonatkozó átalány összeg, mely az esetenként felmerülő gyógyszerszükséglethez jelent hozzájárulást. Éves összege 2020. évben 6000 Ft.

 Az információk tájékoztató jellegűek, nem helyettesítik a jogszabályt!

További információért, és a részletekért forduljon a hivatalos szervekhez!

Az 1993. évi III. törvény 49-53. §-a,  valamint a 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelet 35-49. §-a szabályozza az ellátást. A gyógyszerkeret 2020. évi összegéről a 2019. évi LXXI. törvény 66. §-a rendelkezik. 

A JÁRÁSI HIVATAL NORMATÍV JOGCÍMEN közgyógyellátásra való jogosultságot állapít meg annak a személynek a kérelmére, akinek esetében az alábbi együttes feltételek fennállnak:

  1. a rendszeres gyógyító ellátás költsége az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének (2020.-ban 28.500 Ft) 10%-át ( jelenleg 2.850 Ft) meghaladja, ÉS
  2. családjában az egy főre jutó havi jövedelem nem éri el az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 105 -át,  2020.-ban a 29.925 Ft-ot, egyedül élő esetén 155-át, 2020-ban  a 44.175 Ft-ot.

 A JÁRÁSI HIVATAL A KÉRELEM BEÉRKEZÉSEKOR MEGVIZSGÁLJA, hogy a kérelmező esetében fennállnak-e az előírt jövedelmi feltételek:

HA AZ ELJÁRÓ HATÓSÁG AZT ÁLLAPÍTJA MEGHOGY 

  • A JÖVEDELMI  FELTÉTELEK TELJESÜLNEKAKKOR a háziorvos igazolása alapján  elvégzi a rendszeres gyógyító ellátások havi költsége szakkérdésének vizsgálatát
  • A JÖVEDELMI  FELTÉTELEK NEM TELJESÜLNEKAKKOR a kérelmet elutasítja.

 

MEG KELL SZÜNTETNI A KÖZGYÓGYELLÁTÁSRA VALÓ JOGOSULTSÁGOT, HA

  1. az igazolvány kiállítására jogosultság hiányában került sor, vagy
  2. a jogosultság az igazolvány kiállítását követően megszűnt, vagy
  3. a jogosult az igazolványt rosszhiszeműen, a jogszabályokkal ellentétesen használta fel. (Ebben az esetben a jogosultságot megállapító hatóság intézkedik közgyógyellátás keretében igénybe vett ellátás megtérítéséről.)

AZ IGAZOLVÁNY A MEGÁLLAPÍTOTT JOGOSULTSÁGI IDŐTARTAM LEJÁRTA ELŐTT HATÁLYÁT VESZTI, HA

  1. a közgyógyellátásra való jogosultságot megszüntették, vagy
  2. az igazolványt a közgyógyellátásra való jogosultság igazolására alkalmatlanná nyilvánították, visszavonták, vagy
  3. a jogosult meghalt.

HA AZ IGAZOLVÁNY HATÁLYÁT VESZTI, ÉS A KÖZGYÓGYELLÁTÁSRA VALÓ JOGOSULTSÁG TOVÁBBRA IS FENNÁLL, a jogosult részére a bejelentést követő tizenöt napon belül új igazolványt kell kiállítani.

Az új igazolvány hatályának időtartama megegyezik a közgyógyellátásra való jogosultság időtartamával.

A közgyógyellátás a szociálisan rászorult személy részére az egészségi állapota megőrzéséhez és helyreállításához kapcsolódó kiadásainak csökkentése érdekében biztosított – a JÁRÁSI (FŐVÁROSI KERÜLETIKORMÁNYHIVATAL hatáskörébe tartozó –  hozzájárulás.

ZGYÓGYELLÁTÁS AZ ALÁBBI JOGCÍMEKEN ÁLLAPÍTHATÓ MEG:

  • alanyi jogcím
  • normatív jogcím

 

NORMATÍV JOGCÍM ESETÉBEN A KÉRELMEZŐ,  ILLETVE A KÉRELMEZŐ CSALÁDJÁNAK JÖVEDELMÉT IS VIZSGÁLNI KELL.

A KÖZGYÓGYELLÁTÁSRA VALÓ JOGOSULTSÁG UGYANAZON IDŐSZAKRA VONATKOZÓAN CSAK EGY JOGCÍMEN ÁLLAPÍTHATÓ MEG.

 

NORMATÍV KÖZGYÓGYELLÁTÁSRA VALÓ JOGOSULTSÁG KÉT ÉVRE KERÜL MEGÁLLAPÍTÁSRA.

A KÖZGYÓGYELLÁTÁSI IGAZOLVÁNNYAL  RENDELKEZŐ SZEMÉLY TÉRÍTÉSMENTESEN JOGOSULT GYÓGYSZERKERETE EREJÉIG  (külön jogszabályban meghatározottak szerint) :

  • a társadalombiztosítási támogatásba befogadott járóbeteg ellátás keretében rendelhető egyes gyógyszerekre – ideértve a különleges táplálkozási igényt kielégítő tápszereket is – gyógyszerkerete erejéig
  • egyes gyógyászati segédeszközökre, ideértve a protetikai és fogszabályozó eszközöket is, valamint azok javítására és kölcsönzésére, továbbá
  • az orvosi rehabilitáció céljából igénybe vehető gyógyászati ellátásokra.

 

A GYÓGYSZERKERET a  rendszeres gyógyszerszükséglet támogatását szolgáló EGYÉNI GYÓGYSZERKERETBŐL, és az akut megbetegedésből eredő gyógyszerszükséglet támogatását szolgáló ESETI KERETBŐL TEVŐDIK ÖSSZE.

  • AZ EGYÉNI GYÓGYSZERKERET összege a jogosult havi rendszeres gyógyszerköltsége, melynek összege 2020. évben legfeljebb 12.000 Ft/ hó lehet. (Ez éves szinten 144.000 Ft).
  • AZ ESETI KERET minden ellátottra egyaránt vonatkozó átalány összeg, mely az esetenként felmerülő gyógyszerszükséglethez jelent hozzájárulást. Éves összege 2020. évben 6000 Ft.

RENDELKEZÉSEK

 A GYÓGYSZERKERET FELHASZNÁLÁSÁVAL KAPCSOLATBAN:

  • Az egyéni gyógyszerkeret és az eseti keret a jogosultság időtartamára kerül megállapításra.
  • A gyógyszerkeret az igazolvány hatályosságának az ideje alatt használható fel.

AZ EGYÉNI GYÓGYSZERKERETRE VONATKOZÓAN:

  • Az egyéni gyógyszerkeretet az egészségbiztosítási szerv az elszámolási-nyilvántartási rendszerében három havonta, egyenlő részletekben – első alkalommal a jogosultság kezdő időpontjával – nyitja meg.
  • Az adott évre megnyitott keretből fel nem használt összeggel a következő évre járó egyéni és eseti keret összege nem növelhető meg.
  • A három hónapos tárgyidőszakban megmaradt összeg – a jogosultsági éven belül – a következő három hónapos tárgyidőszakban megnyitott gyógyszerkeret összegét növeli.

AZ ESETI KERETRE VONATKOZÓAN:

  • Az eseti keret összegét az egészségbiztosítási szerv a jogosultság kezdő időpontjával nyitja meg. Azután évente.

A GYÓGYSZERKERET FELÜLVIZSGÁLATÁRA VONATKOZÓAN:

  • Az ellátásban részesülő személy kérelmére lehetőség van az egyéni gyógyszerkeret év közbeni felülvizsgálatára.
  • A felülvizsgálat során az egyéni gyógyszerkeret újbóli megállapítására abban az esetben kerül sor, ha a gyógyszerköltség havi változásának összege az 1000 forintot eléri.
  • A jogosultság lejártát megelőző három hónapban az egyéni gyógyszerkeret felülvizsgálatát nem lehet kérni.

A KÖZGYÓGYELLÁTÁS IRÁNTI KÉRELEM BENYÚJTHATÓ: 

  • a kérelmező lakcíme szerint illetékes járási fővárosi kerületi) kormányhivatalnál,  továbbá
  • a kérelmező lakcíme szerint illetékes települési önkormányzat polgármesteri hivatalánál vagy közös önkormányzati hivatalánál, valamint
  • a kormányablaknál 

AZ E CÉLRA RENDSZERESÍTETTRELEMNYOMTATVÁNYON,  mely az igénylés helyén szerezhető be, de  a kormányzati portálon, valamint a fővárosi és megyei kormányhivatalok honlapján közzé kell tenni.

A KÉRELEMHEZ CSATOLNI KELL

  1.  A  HÁZIORVOS IGAZOLÁSÁT, melyet  az  e célra rendszeresített formanyomtatványon kell kiállítani. A formanyomtatványt a kormányzati portálon, valamint a fővárosi és megyei kormányhivatalok honlapján közzé kell tenni.
  2. a  jövedelem-nyilatkozatban foglaltak igazolását

A HÁZIORVOSI IGAZOLÁS BENYÚJTÁSÁVAL  KAPCSOLATOS RENDELKEZÉSEK:

  • A háziorvosi igazolást – a beteg szignóját követően – zárt borítékban a kérelmező nevének és Társadalombiztosítási Azonosító Jelének feltüntetésével kell csatolni a kérelemhez.
  • A borítékon a „háziorvosi igazolás közgyógyellátás igénybevételéhez” szövegrészen túl fel kell tüntetni a háziorvos nevét és bélyegzőszámát is.

 

NEM  KELL CSATOLNI A HÁZIORVOS IGAZOLÁSÁT, HA A KÉRELMEZŐ rendelkezik 18 hónapnál nem régebben kiadott szakhatósági állásfoglalással ÉS NEM KÉRI a jogosultságának vagy a gyógyszerkeretének a szakkérdés ismételt vizsgálata alapján történő megállapítását.

A KÖZGYÓGYELLÁTÁSRA VALÓ JOGOSULTSÁGRÓL, A JOGOSULTSÁG KEZDŐ IDŐPONTJÁRÓL, ÉS – szakhatósági állásfoglalás alapján – A GYÓGYSZERKERETRŐL a járási hivatal  határozatban dönt.

JOGOSULTSÁG KÉT ÉVRE KERÜL MEGÁLLAPÍTÁSRA. A közgyógyellátásra való jogosultság kezdő időpontja a jogosultságot megállapító határozat meghozatalát követő 15. nap.

A KÖZGYÓGYELLÁTÁS IRÁNTI KÉRELEM AZ ELŐZŐLEG MEGÁLLAPÍTOTT jogosultság időtartama alatt, annak lejártát megelőző három hónapban is benyújtható. Amennyiben az eljárás a jogosultság lejárta előtt legalább 15 nappal korábban befejeződik, az új jogosultság kezdő időpontjaként a korábbi jogosultság lejártát követő napot kell megállapítani.

A KÖZGYÓGYELLÁTÁSI IGAZOLVÁNNYAL KAPCSOLATOS ÜGYINTÉZÉSRE KIJELÖLT KORMÁNYHIVATAL a közgyógyellátásra jogosultak számára  közgyógyellátási igazolványt állít ki, és azt a jogosultság kezdő időpontjáig kézbesíti a jogosult részére.

NEM VÉGLEGES döntés ellen az érdekeltek – a  közléstől számított 15 napon belül – a LAKCÍM SZERINT ILLETÉKES FŐVÁROSI/MEGYEI KORMÁNYHIVATALHOZ CÍMZETT, de a DÖNTÉST HOZÓ  HATÓSÁGNÁL BENYÚJTANDÓ illetékmentes fellebbezéssel élhetnek.

 A fellebbezést indokolni kell. A fellebbezésben csak olyan új tényre lehet hivatkozni, amelyről az elsőfokú eljárásban az ügyfélnek nem volt tudomása, vagy arra önhibáján kívül eső ok miatt nem hivatkozott.  

 A véglegessé vált döntés ellen közigazgatási pert indíthat az ügyfél. A fellebbezéssel megtámadható döntés ellen közigazgatási per akkor indítható, ha a jogosultak bármelyike fellebbezett és a fellebbezést elbírálták.

Szociálisan rászorult személy

FOGALOM MEGHATÁROZÁSOK:

LAKCÍM: A lakcím megállapítása szempontjából a személyiadat- és lakcímnyilvántartás adatai irányadóak.

CSALÁD: egy lakásban, vagy személyes gondoskodást nyújtó bentlakásos szociális, gyermekvédelmi intézményben együtt lakó, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező közeli hozzátartozók közössége;

ZELI HOZZÁTARTOZÓ: a házastárs, az élettárs, - a húszévesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező; a huszonhárom évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat folytató; a huszonöt évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytató vér szerinti gyermek, örökbe fogadott gyermek, mostohagyermek és a nevelt gyermek, –  korhatárra való tekintet nélkül a tartósan beteg, az autista, illetve a testi, érzékszervi, értelmi vagy beszédfogyatékos vér szerinti, örökbe fogadott, mostoha-, illetve nevelt gyermek, amennyiben ez az állapot a gyermek 25. életévének betöltését megelőzően is fennállt. 

EGYEDÜLÉLŐ: az a személy, aki egyszemélyes háztartásban lakik.

HAVI RENDSZERES GYÓGYÍTÓ ELLÁTÁSI SZÜKSÉGLETET  IGAZOLHATJA:  a háziorvos, házi gyermekorvos, a személyes gondoskodást nyújtó bentlakásos szociális intézményben vagy gyermekvédelmi intézményben elhelyezett jogosult esetén az intézmény orvosa, büntetés-végrehajtási intézetben fogvatartott személyek esetében a büntetés-végrehajtási intézet orvosa.

A GYÓGYSZERKÖLTSÉG a kérelmező krónikus betegségéhez igazodó, egyhavi mennyiségre számolva legalacsonyabb költségű, külön jogszabályban meghatározott szakmai szabályok szerint elsőként választandó, legalacsonyabb napi terápiás költséggel alkalmazott készítményeket kell alapul venni.  A gyógyszerköltség megállapítása során legfeljebb havi 6000 forintig vehetők figyelembe a nem csak szakorvos által, illetve nem csak szakorvosi javaslatra rendelhető gyógyszerek. Ha a kérelmező havi gyógyszerköltsége a 6000 forintot meghaladja, a 6000 forint feletti összeg a csak szakorvos által, illetve csak szakorvosi javaslat alapján rendelhető gyógyszerek figyelembevételével állapítható meg

  • Lakcím szerint illetékes járási (fővárosi kerületi) kormányhivatal
  • Lakcím szerint illetékes települési önkormányzat polgármesteri hivatala vagy közös önkormányzati hivatal
  • Kormányablak